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    Update Antidepressiva 2019

    Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

    Wer von Ihnen schon länger die „Szene“ beobachtet, kennt diesen dramaturgischen Zyklus: Ein neues Medikament kommt  raus, die ersten Studien zeigen ausgezeichnete Ergebnisse und man spricht von einem „Durchbruch“ bei der Behandlung einer wichtigen Krankheit. Die „Guten“, also die Entdecker und Forscher des Wirkstoffes und die Behandler, die mit den zugehörigen Patienten täglich zu tun haben, loben das neue Präparat oder die ganze Präparategruppe überschwänglich und berichten von erstaunlichen Erfolgen in der Praxis. Friede, Freude, Eierkuchen? Denkste!

    Denn nun treten die „Bösen“ auf den Plan. Das sind oft Methodiker, Epidemiologen und Statistiker, aber auch kritische Leute vom Fach, und die nörgeln jetzt rum. Erst stellen sie fest, dass es mehr und schlimmere Nebenwirkungen gibt, als bisher veröffentlicht. Und dann machen sie etwas ganz Fieses: Sie werten die Daten der bisherigen Studien in einer Metaanalyse zusammengefasst neu aus und beziehen auch bisher noch nicht publizierte Ergebnisse ein, die in den Tresoren der Pharmafirmen liegen (manchmal sind die, nun ja, nicht sooo positiv zugunsten des Medikaments).
    Stellen Sie sich den Effekt einer solchen Übersichtsarbeit ruhig so vor, wie wenn beim Hören Ihres Lieblingsliedes die Strom- oder Internetverbindung abbricht: Keine oder nur geringe Wirksamkeit des neuen Präparates. „Landung auf Beton“!

    Das lässt den „Guten“ jetzt natürlich keine Ruhe. Immerhin sind sie ja Expertinnen und Experten. Sie „schlagen zurück“, zerpflücken die Metaanalyse methodisch, putzen die Kritiker runter und versuchen, so weiter zu machen wie bisher. Allerdings ist die schöne Euphorie dahin, denn hinter vorgehaltener Hand räumen die „Guten“ nach einer Weile ein, dass die „Bösen“ mit ein paar kleinen Punkten durchaus Recht haben könnten. Und sie beobachten, dass ihre weiteren Studien tendenziell auch nicht mehr ganz so glänzende Resultate erbringen wie die ersten.
    Bei den Antidepressiva sind wir mittlerweile schon in der zweiten Runde einer solchen Metaanalyse-Schlacht und diesmal haben die „Guten“ vorgelegt:

    www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

    In der renommierten Fachzeitschrift „Lancet“ zeigen die Autoren die Überlegenheit von Antidepressiva gegenüber Placebo für 21 Wirkstoffe bei „major depression“ aufgrund von Daten aus 522 Studien mit insgesamt 116.477 Patienten. Das ist mal ein Wort, das hat Gewicht. Also, zurück in die Hölle mit den „Bösen“! Aber die „Bösen“ werden sofort wieder aktiv. Sie haben sich nämlich die gleichen Daten geschnappt und nochmal gerechnet, um die Frage zu beantworten: „Um wieviel sind die Antidepressiva denn wirklich besser als Placebo?“ Keine schlechte Frage!

    https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e024886.long

    Die Hamilton-Skala misst Depressivität und geht von 0 bis 52, je höher der Wert, desto kränker sind die Betroffenen. Placebos verbessern die Depressivität nach dieser Studie um durchschnittlich 14 Punkte, Antidepressiva – sitzen Sie gut? - um 16 Punkte. Ein Unterschied von 2 Punkten wird nach allgemeiner Übereinkunft als klinisch nicht relevant eingeschätzt. Das noch “freundlich” klingende Resümee der „Bösen“: „It is unclear whether antidepressants are more efficacious than placebo”.

    Was ist mein persönliches (vorläufiges - die nächsten “Runden“ lassen sicher nicht lange auf sich warten) Fazit?

    1. Fast jeder überschätzt das, was er oder sie am besten kann oder am häufigsten tut. Wir sehen die Erfolge, schreiben sie „selbstverständlich“ unserem Tun zu und blenden Misserfolge aus oder machen externe Faktoren dafür verantwortlich.

    2. Placebos sind erstaunlich „wirksam“. Das liegt aber nicht an den Tabletten, die vom Verum (= der Darreichung mit Wirkstoff) nicht zu unterscheiden sind. Vielmehr gibt es Wirkungserwartungen bei den Patienten und Behandlern. Und in jeder Studie bekommen auch die Teilnehmer in der Placebo Kontrollgruppe jede Menge Infos, Gespräche, Untersuchungen, Zuwendung …

    3. Antidepressiva sind nicht „unwirksam“, sie enthalten hochpotente Wirkstoffe, die naturwissenschaftlich gut untersucht sind. Aber es scheint, dass viele Effekte eher indirekt die Depression beeinflussen wie Sedierung, Schlafanstoß, Schmerzlinderung oder Aktivierung. Und im Einzelfall resultiert natürlich eben gerade nicht die durchschnittliche Wirkung. Manche Patienten reagieren ganz hervorragend auf die Medikamente, andere lernen eher die Nebenwirkungen kennen und wieder andere sind „Non-Responder“.

    4. Psychopharmaka sind chemisch definierte Stoffe, sie klingeln nicht an der Haustür von Depressiven, um diese zu einem Spaziergang an der frischen Luft zu motivieren. Im Idealfall helfen
    sie in „geschluckter Form“ Patienten dabei, therapeutische Hilfe zu suchen und mit der doppelten Unterstützung, Probleme zu lösen.

    5. Und natürlich gibt es keine „Guten“ und „Bösen“ in Wissenschaft und Praxis, das war nur ein „Trick“, um Ihre Aufmerksamkeit zu erreichen. Nennen wir sie besser „Enthusiasten“ und „Skeptiker“. Die Ersten treiben die Behandlungsmöglichkeiten voran, aber übertreiben dabei auch immer wieder. Die Zweitgenannten prüfen und hinterfragen alles gründlich und sorgen dafür, dass wir mit jeder Behandlungsform sehr sorgfältig umgehen und sie immer in ein gutes Gesamtkonzept einbetten.
    In unserer Klinik suchen wir für alle Rehabilitandinnen und Rehabilitanden die richtige Mischung aus Fortschritt und großer Erfahrung im Umgang mit Medikamenten und beziehen zusätzlich noch die Besonderheiten und oft großen Kenntnisse der Betroffenen mit ein.

    Mit freundlichen Grüßen

    Prof. Dr. med. R. Schüppel
    Chefarzt Johannesbad Fachklinik Furth im Wald